Dr François BAQUÉ

Les prothèses de hanches sont faites de différents matériaux inertes : le titane, l’acier inox, les céramiques, le polyethylène …

Une partie de la prothèse est ancrée dans l’os (la tige fémorale) et une autre partie permet le glissement articulaire (bille glissant dans la cupule et appelée « couple de frottement »)

Le matériau d’ancrage :

Le matériau d’ancrage est habituellement constitué d’acier ou de titane, selon qu’il soit cimenté ou recouvert d’hydroxyapatite.

La tendance actuelle est plutôt en faveur de l’utilisation d’implants « sans ciment », en titane revêtu d’hydroxyapatite.

Les implants en acier sont plutot utilisés lorsqu’un scellement chimique est nécessaire, par exemple lors du changement d’une prothèse qui se serait descellée avec le temps.

 Concernant le couple de frottement, différents choix sont possibles :

• Métal/Polyéthylène:  Le plus classique des couples de frottement est constitué d’une bille en métal qui s’emboite parfaitement dans une cupule en plastique (Polyéthylène). Le métal peut être de l’inox ou du chrome cobalt (acier très dur). Le polyéthylène peut être de différentes constitutions selon les formules des différents laboratoires d’implants.

L’intérêt du couple de frottement métal/polyethylène est lié à l’élasticité relative du polyéthylène. Son élasticité se rapprochant de l’élasticité du cartilage humain. Cependant l’usure du polyéthylène s’accompagne de microparticules, qui à leur tour vont entraîner avec le temps la constitution d’une réaction inflammatoire, appelée: « granulome au polyéthylène ». Ce granulome va progressivement entourer les implants. C’est ce granulome au polyéthylène qui est en grande partie responsable des descellements d’implants avec le temps.

• Céramique/Céramique: Le deuxième couple de frottement actuellement utilisé est le couple céramique/céramique (bille et cotyle). Ces céramiques peuvent être constituées d’alumine, de zircon ou de céramiques mixtes. Les débits d’usure sont minimes et les granulomes rares.

Il existe cependant de très rares problèmes avec ces couples de frottement : Les grincements (appelés squeaking < 5%) et les risques de fractures de céramiques ( 1/20.000). Une sensation de « clic » est exceptionnellement ressentie par les patients à la marche. Ils s’expliquent certainement par la petite décoaptation millimétrique des implants entre deux matériaux durs lors des mouvements de marche. Dans ma pratique, ces inconvénients sont rares et non invalidants.

• Céramique/Polyéthylène: Le troisième couple de frottement possible utilise une bille en céramique dans une cupule en polyéthylène. On l’appelle le couple céramique/polyéthylène. L’amélioration des polyéthylènes, associée aux avantages de la céramique permet de réduire l’usure à des taux se rapprochant des usures minimes des céramiques/céramiques, tout en permettant l’utilisation du polyéthylène.

• Métal/Métal: Le dernier couple de frottement possible est le couple métal/métal. Ce couple de frottement est actuellement décrié, en raison des risques d’allergies aux ions métalliques de chrome et de cobalt libérés par frottement de surface.

NB: D’autres matériaux sont en cours d’évaluation, comme l’oxynium.

Une prothèse de hanche est constituée de plusieurs pièces « mécaniques » :

• La cupule acétabulaire. Il s’agit d’une partie hémisphérique creuse, qui sera implantée dans le cotyle. Cette cupule est elle même constituée de 2 parties : La partie d’ancrage (ou métal back) et l’insert (zone de glissement).

• La tige fémorale: Elle est, elle aussi constituée de 2 parties : la tige en métal qui est ancrée dans le fémur et sur laquelle est emboitée une bille à sa partie supérieure, qui va s’articuler avec la cupule acétabulaire. Cette bille remplace la tête du fémur naturelle et s’articule avec la cupule.

Comme toute pièce mécanique, la surface de friction entre les deux pièces peut s’user. Cela dépend du temps, de la sollicitation et de l’utilisation que l’on en fait. Cela dépend aussi et surtout des matériaux utilisés.

Ainsi, l’usure des implants s’est nettement réduite avec les progrès technologiques de l’implantologie. L’usinage des matériaux chirurgicaux est en perpétuelle amélioration, aidé des études chirurgicales continues de surveillance.

Il est donc difficile de comparer la longévité des implants actuels à celle des implants posés il y 30 ans…

Il est aussi difficile de donner une estimation exacte du nombre d’année que vont fonctionner les implants avant que leur changement soit nécessaire.

Les scandinaves ont été les premiers à établir des registres à grande échelle de suivi des implants dans le temps. Cela nous aide actuellement à établir des projections sur l’avenir, bien que cela soit multifactoriel et donc forcément incertain. On peut estimer,  sous réserve du type d’implant posé et de la qualité de la pose, qu’il y a à peu prés 95% de chance que des implants posés actuellement soient encore bien implantés dans une quinzaine d’années…

Le descellement:

Une prothèse usée peut engendrer son descellement, c’est à dire: une perte d’ancrage osseux des implants. Ce descellement peut alors occasionner des douleurs, une boîterie, voire un raccourcissement du membre ainsi qu’une raideur diminuant progressivement les possibilités fonctionnelles qu’offrait la prothèse.

D’autres causes que l’usure naturelle, comme une infection, un mauvais positionnement des implants ou des luxations récidivantes peuvent être responsables de cette évolution. Ceci avec des délais plus rapides que prévus.

La qualité des matériaux et l’évolution des techniques chirurgicales des prothèses de hanches ont permis d’améliorer significativement leur fiabilité, tout en permettant aux patient de retrouver un soulagement des douleurs et une récupération des mobilités de leur articulation. Avec le temps, la population candidate à la mise en place d’une prothèse de hanche s’est progressivement modifiée durant ces dernières décennies, au profit de patients en moyenne plus jeunes, pratiquant régulièrement des activités physiques et de loisir.

Les sociétés savantes telles que l’ACSM (American Collège of Sport Medicine) ou la SFHG (Sociétés Française de la Hanche et du Genou) ont classé les activités sportives après la pose d’une prothèse de hanche en trois catégories:

• Sports autorisés:  la marche, la randonnée, la danse, le vélo d’appartement ou de route avec une restriction pour le vélo tout-terrain, la natation et le golf.
• Sports autorisées avec expérience préalable:  l’escalade, la gymnastique, la musculation, les arts martiaux sans impact en évitant les positions extrêmes, le tennis avec une préférence pour le double, le ski sur neige damée, l’aviron et la voile en évitant la solitaire. La course à pied est aussi autorisée de manière occasionnelle.
• Sports non recommandés: Ski en conditions difficiles, sports de balle avec contact et réception de saut tels que football, handball, volleyball ou basketball…

Il existe des risques à cette pratique sportive:  Ces risques sont liés aux traumatismes sportifs mais aussi à l’hyper-sollicitation des implants. Ils comprennent: la luxation, les fractures de l’os autour de la prothèse, le descellement précoce des implants, ainsi que l’usure prématurée des sur­faces articulaires. « Qui veut voyager loin ménage sa monture »

Mais il y a aussi des bénéfices à la pratique sportive: Ils sont à la fois « cardio-vasculaire », liés à la pra­tique d’une activité régulière, mais aussi mentaux, en termes de bien-être physique et psychologique. Ceci contribuant au degré de satisfaction du patient après son opération.

Le passage au bloc opératoire dure en moyenne 3 heures:

• 1 heure pour l’installation, l’anesthésie, la préparation du matériel.
• 1 heure pour la chirurgie.
• 1 heure de surveillance en salle de réveil.

La durée d’hospitalisation pour une prothèse de hanche est classiquement de 5 jours. 

Cependant, ce délai est de plus en plus souvent réduit à 2 ou 3 jours lorsque le patient en est demandeur. Ce retour rapide à domicile est autorisée par l’équipe médicale sous réserve d’un bon état de santé post opératoire:  Douleurs faibles, bilan sanguin post opératoire satisfaisant, motivation et entourage du patient favorable…

Parfois, lorsqu’une convalescence en maison de rééducation est prévue, ce délai d’hospitalisation peut être rallongé, habituellement en raison des disponibilités des places dans les établissements accueillant.

Vous devez vous présenter à la clinique la veille de l’intervention entre 16h30 et 17h30 afin de réaliser votre admission. Votre intervention aura lieu le lendemain de votre entrée à la clinique.

Si vous retournez à domicile, les ordonnances de sortie et la date du rendez vous de contrôle vous seront confiées la veille de votre départ. En revanche, en cas d’hospitalisation secondaire en centre de convalescence, les prescriptions seront directement envoyées au centre via notre secrétariat. Les comptes rendus d’hospitalisation et d’intervention seront transmis à votre médecin traitant par le secrétariat d’orthopédie.

On entend par « voie d’abord », le passage chirurgical permettant d’accéder à l’articulation de la hanche. Ceci afin de placer, dans de bonnes conditions, les implants prévus de la prothèse.

Ceci sous entend plusieurs points capitaux :

1. Abimer le moins possible, les structures musculo-tendineuses périphériques
2. Etre dans de bonnes conditions pour implanter la prothèse le plus précisement possible
3. Etre dans de bonnes conditions en cas de survenue inopinée d’évènements indésirables lors de l’opération.

Plusieurs passages sont possibles, que ce soit par l’avant de l’articulation (voies antérieures) par le coté (voies latérales) ou par l’arrière de l’articulation ( voies postérieures)

LES VOIES D’ABORD:

• Les voies latérales:

Elles ont été progressivement délaissées avec le temps, remplacées actuellement majoritairement par les voies antérieures ou postérieures. En effet il s’agissait d’abords chirurgicaux nécessitant des lésions musculaires ou osseuse responsables de douleurs séquellaires.

• Les voies antérieures :

Les voies antérieures ont été développées en France par les frères Judet en 1947. Il s’agit donc d’une voie d’abord très ancienne, qui utilisait initialement une table de traction pour sa réalisation. L’intérêt principal de ces voies d’abord réside dans sa faible agressivité chirurgicale, ne nécessitant quasiment aucune lésion musculaire pour accéder à la hanche. Le taux de luxation était alors réduit car un environnement musculaire « épargné » est gage d’une bonne coaptation articulaire de la prothèse.

Cependant cet abord a longtemps été décrié en raison des complications non négligeables relatives aux difficultés d’expositions et à l’utilisation pendant longtemps d’une table de traction parfois iatrogène. Les voies antérieures se sont heureusement améliorées, permettant de faciliter l’exposition de la hanche et de se passer de table de traction. Ceci explique l’engouement actuel pour ces voies d’abords antérieures même si les complications restent encore possibles malgré tout.

Il s’agit d’une voie d’abord que j’apprécie particulièrement, mais qu’il ne faut à mon avis pas proposer dans tous les cas.

L’avantage de cette voie semble être la rapidité de réhabilitation des patients en post opératoire. Ses inconvénients sont d’une part, la mauvaise exposition en cas de complication chirurgicale pendant l’opération ainsi que l’existence de troubles de la sensibilité prés de l’incision parfois décrits par les patients.

• Les voies postérieures :

La voie postérieure a été développée par Austin Moore, aux Etats-Unis dans les années 50.

Il s’agissait initialement de voies assez extensives, désinsérant les tendons rotateurs externes de la hanche et abimant parfois le muscle grand fessier. Ces voies ont été progressivement améliorées, réduisant considérablement les désinsertions tendineuses et ne touchant plus aux muscles fessiers. Le désavantage essentiel de cette voie était initialement le risque de luxation de la prothèse qui s’est réduit de 5% dans les années 80 pour les voies traditionnelles à < 1% avec les techniques actuelles mini-invasives.

L’avantage majeur des voies postérieures est le confort qu’elles procurent au chirurgien en cas de survenue de complication. C’est la voie d’abord préférentielle des hanches difficiles, des malformations et des opérations de changement d’implants quand ils sont usés ou descellés.

En conclusion, les voies d’abords antérieures ou postérieures mini-invasives se sont améliorées et sont actuellement toutes les deux de « bonnes voies d’abord ». Arriver à les départager reste un challenge au sein de longs débats dans les congrès scientifiques chirugicaux… Chaque voie d’abord présente certains avantages et certains inconvénients.

Dans ma pratique actuelle, le choix de la voie d’abord qui sera proposé pourra varier selon la particularité du patient à traiter.

Les techniques mini-invasives ont permis de diminuer largement les traumatismes musculo-tendineux lors de la réalisation des opérations de prothèses de hanche. Ainsi la rééducation d’une prothèse de hanche peut désormais se faire très simplement, en marchant régulièrement un peu plus tous les jours. La marche permet de stimuler les muscles fessiers et aide au drainage des oedèmes et de l’hématome chirurgical.
Il est donc tout a fait possible de ne pas réaliser de séances de kinésithérapie/rééducation après une prothèse de hanche.

Cependant, nombreux sont les patients voulant bénéficier d’un accompagnement par un kinésithérapeute afin d’optimiser leurs chances de résultats et accélérer leur réhabilitation. Une ordonnance en ce sens est donc systématiquement confiée au patient, libre à lui de l’utiliser si il le juge utile.

Pour les patients pas ou peu entourés, avec une perte d’autonomie, ou les patients vivant dans un appartement en étage sans ascenseur, on pourra prescrire un séjour en centre de rééducation. La durée du séjour en centre de rééducation dépendra de la récupération du patient et des possibilités du retour à son domicile. La décision d’un transfert en centre de rééducation après l’hospitalisation doit être programmée avant l’hospitalisation, avec le secrétariat de chirurgie.

La liste des complications chirurgicales possibles est malheureusement trés longue et jamais assez exaustive ….

Elle sont néanmoins et heureusement rares

* Il est difficile de donner un pourcentage exact de complication, car le risque pris est essentiellement individuel, dépendant plus de chaque patient, de ses antécédents et de ses particularités, que de la statistique brute.

La chirurgie a ses limites, et ne permet jamais de refaire aucun organe, aucune articulation, à l’identique de la nature. D’inévitables séquelles (ne serait-ce que cicatricielles), le plus souvent mineures, doivent être acceptées en contrepartie du bénéfice obtenu ; un résultat n’est jamais garanti d’avance, même avec les techniques les plus éprouvées et les plus fiables.

* Les complications les plus fréquentes et les plus graves pouvant survenir au cours ou au décours de l’intervention chirurgicale envisagée sont: échec de l’intervention réalisée, infection, hématome, désunion cicatricielle, retard ou trouble de cicatrisation, nécrose cutanée, cicatrice disgracieuse ou douloureuse, algoneurodystrophie, raideur articulaire, phlébite, embolie pulmonaire, compression vasculaire ou nerveuse ou oculaire (n’entraînant que très exceptionnellement une cécité) paralysie, rupture ou défaillance d’implant ou de matériel d’ostéosynthèse, retard de consolidation, pseudarthrose, etc …

La plupart de ces complications guérissent sans séquelle, d’autres nécessitent un traitement approprié, parfois même une nouvelle intervention chirurgicale ; certaines peuvent laisser persister des séquelles fonctionnelles graves et définitives.

Nous pouvons aussi signaler les risques d’intolérance aux matériaux implantés ( Chrome, Cobalt, Nickel…) : elle est exceptionnelle. Douleur, gonflement articulaire constituent les symptômes d’appel. Une réintervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire. Les nouveaux matériaux qui entrent dans la composition des prothèses visent à réduire ou supprimer l’utilisation des métaux allergènes.

La plupart des traitements médicaux, curatifs, ou même préventifs (comme les anticoagulants destinés à éviter la survenue des phlébites et des embolies pulmonaires, ou comme les antibiotiques destinés à éviter la survenue d’une infection), même considérés usuellement comme banals ou anodins, comportent également leurs propres risques de complications (hématomes, hémorragies, allergies, etc …) ou d’effets secondaires (digestifs, sanguins, dermatologiques, etc …).

D’une manière générale, l’acceptation d’une prise de risque de complication ou d’incident, même exceptionnel, mais éventuellement grave, est la contrepartie inévitable de l’efficacité du traitement proposé, quel qu’il soit, même médical.

L’absence de traitement elle-même n’est jamais dénuée de risque.

Une luxation de prothèse est un « déboitement » de la bille de la prothèse fémorale, normalement « emboitée » dans l’implant du cotyle.

En cas de luxation, l’impotence est totale. Elle survient brutalement et entraine des douleurs importantes. Il faut alors remettre en place la prothèse, ce qui implique dans la grande majorité des cas à une courte anesthésie générale lors d’une hospitalisation ambulatoire. Le soulagement est immédiat.

La luxation survient dans la plupart des cas suite à un faux mouvement un peu « extrême » dans les 2 ou 3 premiers mois après l’opération. Les tissus n’étant pas encore cicatrisés, il est mécaniquement possible que les implants se déboitent. En principe s’il n’y a pas eu de luxation au bout de 3 mois le risque devient quasi nul car la cicatrisation profonde empèchent la luxation.

Il s’agit d’une complication heureusement devenue très rare grâce aux techniques actuelles par voies antérieures ou voies mini-post (<1%).

Des luxations peuvent aussi survenir très tardivement (Souvent après 10 ans ou 15 ans), lorsque la prothèse est usée ou cassée. Il s’agit de phénomènes habituellement beaucoup moins douloureux, survenant progressivement et découverts au décours de radiographies de contrôle d’une prothèse devenue douloureuse.

La chirurgie mini invasive d’une part et les traitements post-opératoires (fer) permettent d’éviter toute transfusion dans 95 % des cas en ce qui concerne une prothèse totale de hanche de première intention programmée.

Un faible poids et/ou des antécédents cardio-vasculaires sont des facteurs pouvant influencer la réalisation d’une transfusion sanguine post opératoire.

Compte tenu des faibles risques actuels transfusionnels, elle devra être réalisée si votre état de santé le nécessite impérativement.